| 姓 名 | 性 别 | ||
| 省 份 | 网上报名号 | ||
| 毕业中学 | 身份证号 | ||
| 联系方式 | |||
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申请理由：（如果写不下可以另附说明资料） 申请人签字： 年 月 日 |
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中学意见： 签字（公章）： 年 月 日 |
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高校负责部门意见： 签字（公章）： 年 月 日 |
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